Recante sul frontespizio il bollo amministrativo del “GOVERNO DI SANTA MARIA MAGGIORE/G.G.” e al verso l’affrancatura con un francobollo da 2 baj tagliato diagonalmente a metà per ottenere la tariffa di 1 baj per la corrispondenza nascente nella stessa Direzione diretta alla medesima e alle Distribuzioni del Circondario, in periodo di Governo provvisorio locale. A lato bollo di transito di Bologna del giorno stesso. A.D. (S. 3)